실손보험은 내가 낸 병원비의 본인부담금 중 일부 또는 상당 금액을 보험사에서 돌려받을 수 있도록 하여 국민건강보험이 보장하지 못하는 부분을 채워주는 보험상품입니다.
재무설계 전문가들이 가장 첫 번째로 추천하는 보험상품이라고 알려져 있는 실손보험은 보험사 입장에서는 매년 큰 손해율로 인해 그대로 유지하는 것이 부담스러운 상품이라고 할 수 있습니다. 실제로 2024년 상반기 기준 실손보험 손해율은 118.5%에 달했으며, 특히 3~4세대의 경우 손해율이 각각 149.5%, 131.4%로 더욱 높았습니다.
이에 보험사는 개인부담금의 범위를 높이고, 보장을 축소하는 대신 보험료를 최대 50% 정도 낮추는 5세대 상품을 개발하고 있다고합니다. 여기에 기존의 1･2세대 가입자들을 강제 전환하는 방안까지 고려하고 있다는 소식입니다.
오늘은 이러한 5세대 실손보험과 실손보험 강제환승전환에 대해 정리해보았습니다. 더불어 올해도 꽤나 인상된 실손보험료를 낮출 수 있는 방법이라고 정부와 보험사가 추천하는 '실손 환승'에 대해 알아보겠습니다.
실손보험을 환승하는 것이 과연 나에게 이득인건지, 지금 전환하는 것이 맞는건지 판단할 수 있는 기준을 제시해보려고 합니다.
I. 실손보험 강제환승?
실손보험에 가입하신 분들 중 많은 분들이 올해 초 실손보험 강제 전환이라는 내용의 기사를 보고 깜짝 놀라셨을 것 같습니다.
보험사의 실손보험 손해율이 매년 130% 내외의 높은 수준을 유지하며 적자 폭이 커지면서 꾸준히 실손보험료를 인상해 왔는데요, 보험료 인상으로 감당이 힘든 지경에 이른 듯, 아예 5세대 실손보험을 개발하고, 기존 1･2 세대 실손보험 가입자들을 5세대로 강제전환 하는 방안을 고려 중이라는 내용의 기사입니다.
위의 기사를 읽어보시면 5세대 실손보험의 개발 배경, 더불어 1･2세대 실손보험 가입자들을 5세대로 강제전환 하는 방안과 그 문제점 등을 자세히 알 수 있습니다.
기존 1･2세대 실손보험 가입자들을 4세대로 전환 유도하는 가장 큰 방법은 매년 실손보험료를 인상하는 것이었습니다.
실손보험료는 매년 평균 10% 이상 인상되어 왔는데 자동차보험이나 실손보험과 같은 손해보험이 보험 수급 실적에 따라 매년 보험료가 조정되는 것은 당연한 것이라 하겠지만, 실손보험료의 인상은 보험회사의 수익률이 주된 요인이므로 대부분의 가입자에겐 조금 불합리한 것이 사실입니다.
그런데 사실 올해 실손보험료 인상률은 예년에 비해 큰 편은 아닙니다.
2025년의 실손보험 평균 인상률은 7.5%로, 2021년의 경우 약 10~12%, 2022년은 약 14.2% 정도 인상되던 것이 2023년부터 한 자릿수로 조정된 것입니다.
물론 위의 인상률은 평균 인상률로 1년 단위로 갱신할 경우에 적용되는 수치임에 주의해야 합니다.
실제로 갱신주기가 5년인 경우는 5년 치의 인상률이 한꺼번에 반영되므로 보험료가 두 배 이상 폭등하는 경우도 있습니다.
그럼 내 실손보험을 4세대로 전환하는 것은 타당한지에 대해 알아보겠습니다.
II. 내 실손보험은 몇 세대인가?
실손보험료 인상 관련 기사를 보면 '몇 세대 실손보험이냐'라는 말이 자주 나옵니다.
실손보험은 '가입 시점', 즉 언제 가입한 상품이냐에 따라 보장 내용이 크게 달라집니다.
이번 인상도 보험 세대에 따라 인상률이 달라지므로 내 실손보험이 몇 세대 상품인지를 먼저 확인해야 합니다.
실손보험의 세대별 상세 내용을 표로 정리해 보았습니다.
※ 실손보험 세대별 특징 (출처: 손해보험협회)
| 구분 | 1세대 | 2세대 | 3세대 | 4세대 |
| 판매시기 | 2009년 9월 이전 | 2017년 3월 이전 | 2021년 6월 이전 | 2021년 7월 이후 |
| 입원비 최대보장 | 1억 원 | 5천만 원 | 5천만 원 | 5천만 원 |
| 보장기간 | 기본계약 만기 | 기본계약 만기 (2013년 3월 이전) |
15년 만기 (최대 100세) |
15년 만기 (최대 100세) |
| 15년 만기(최대 100세) (2013년 4월 이후) |
||||
| 자기부담금 | 0% | 10~20% | 20~30% | 20~30% |
| 갱신주기 | 1~5년 | 1~3년 | 1년 | 1년 |
| 2025년 평균 인상률(예상) | 2% | 6% | 20% | 13% |
상기 표를 기준으로 본인의 '보험 증권'을 찾아 명시된 가입 시점을 확인하면 내 실손보험의 세대를 알 수 있습니다.
보험 증권이 없는 경우에는 담당 보험설계사나 보험사 콜센터로 전화를 걸어 물어봐서 알 수도 있습니다.
모든 보험이 그러하듯 실손보험도 초창기에 가입한 상품이 혜택이 더 큽니다.
- 1세대 상품의 경우 많은 전문가들이 해지하지 말고 유지하라고 권하는데, 입원비 전액 보장에 통원치료비도 5천 원 초과 금액을 전액 보장해 주기 때문입니다.
- 2세대 상품부터는 모든 보험사가 똑같은 보장 상품을 판매했습니다. 보험사별로 보장 내용에 차이가 없다고 합니다.
- 3세대 상품은 도수치료, 주사제, MRI 등 3대 비급여 특약에 제한이 생겼으며,
- 2021년 7월 이후 현재까지 판매되는 상품은 4세대 실손입니다.
- 4세대 실손보험은 1세대 실손에 비해 최대 75%가량 저렴한 보험료가 특징인 반면에 병원을 많이 다녀 청구 건이 많으면 급격하게 보험료가 인상되어 최대 4배까지 오르는 단점이 있습니다.
III. 실손보험 미리 환승 해야 하나?
실손보험료가 급격하게 인상되면서 많은 사람들이 보험료가 저렴한 4세대 실손보험으로 환승하는 것이 방법이라고 이야기합니다. 그럼 내년에 5세대 실손보험으로 강제전환 하기 전에 미리 환승하는 것이 옳은지 고민해 봐야 합니다.
3년에서 5년의 갱신주기로 가입한 1･2세대 보험 가입자의 경우 올해 누적분을 반영하여 인상될 경우 월 수십만 원의 보험료를 납부해야 하는데 이는 감당이 힘들 정도로 큰 부담이 될 수 있습니다.
이런 경우 보험 설계사들은 월 부담이 적은 4세대 실손으로 환승을 권하는데, 이 경우 과연 타당한 선택인지 꼼꼼히 따져볼 필요가 있습니다.
우선 4세대 실손보험으로 전환하게 되면 바뀌는 것을 정확히 알아둬야 합니다. 결론적으로 보험료는 크게 낮아지지만, 보장 내용 역시 크게 축소됩니다.
4세대 실손 보험의 내용을 세부적으로는 보면 아래와 같습니다.
- 의료 이용이 많을수록 본인 부담금이 늘어나는 자기 부담 비율이 급여와 비급여(특약) 각각 20%, 30%입니다. 자기 부담 비율은 1세대의 경우 거의 없었고, 2세대와 3세대는 급여 10%, 비급여 20% 정도였습니다.
- 특약은 질병과 상해를 구분하지 않고 1년 동안 받을 수 있는 횟수(50회)와 금액(최대 350만 원)이 정해져 있습니다.
- 도수치료와 MRI 같은 비급여 보험금을 많이 타간 사람은 보험료가 최대 300%까지 오르지만,
- 보험금 청구 이력이 없으면 '무사고 할인' 혜택을 받습니다.
정부에서는 1･2세대 가입자들이 4세대 실손보험으로 갈아탈 경우 보험료의 50%를 지원해 주는 등 급격한 보험료 인상으로 인한 부담을 덜어주기 위해 실손보험의 환승을 권장하는 정책을 시행하고 있습니다. 정부에서도 실손보험 전환을 권장한다는 뜻이고, 이는 실손보험 전환이 보험사만의 이익을 위해서 시행하는 것은 아니라는 뜻이기도 합니다.
기존의 본인부담금을 최소화한 실손보험은 비보험 치료를 남용하고 시장을 교란하는 부작용이 커서, 건강보험재정이 올바르게 사용되는 것을 방해한다는 단점이 있는 것도 사실입니다.
그럼 과연 정부의 지원이 있을 때 실손보험을 환승하는 것이 나에게 실익이 있을지에 대해 생각해 봐야 합니다.
2025년 현재 시점에서 아직은 전환을 결정하지 않고 미루는 것이 낫다는 생각입니다.
5세대 강제전환 이전에 전환을 고민하신다면 아래의 두 경우를 비교해서 판단하시면 되겠습니다.
1. 환승하는 것이 나은 경우.
보험 설계사들은 현재 가입되어 있는 내 보험의 인상된 실손보험료와 4세대로 환승했을 때의 실손보험료 차이가 10만 원을 넘으면 환승에 실익이 있다고 이야기하고 있습니다.
1세대 월 4만 원 정도 납입하던 가입자는 이번에 갱신되면서 33만 원이 넘는 금액을 납부해야 한다고 합니다.
이런 경우 4세대로 환승 시 월 2만 원 수준으로 낮추게 되면 월 30만 원 이상의 차익이 발생하므로 해당 금액만큼을 따로 저축하는 것이 유리하다는 것입니다.
이는 지금 당장은 1세대의 큰 혜택 때문에 버텨볼 수는 있겠지만, 보험료는 또 매년 인상될 것이기 때문에 나중에 더 감당하기 어려울 정도로 비싸지는 시점이 오기 마련이므로 미리 저렴한 4세대로 환승하는 것이 유리하다는 판단이 나옵니다.
또한 60대 이상 고령 가입자는 병원 방문이 많지 않아도 최소 5~6%의 자연 인상분이 매년 반영된다는 것도 중요한 요소입니다.
고령자여도 매일 병원에 가야 하는 상황이 아닌 경우는 환승이 유리하다는 말입니다.
2. 유지하는 것이 나은 경우.
현재 큰 병에 걸렸거나, 건강이 좋지 않아 병원을 자주 찾는 사람은 실손을 유지하는 것이 유리합니다.
보험 설계사들은 과거 큰 수술을 한 적이 있거나 질병이 있는 경우에는 오히려 이전 세대 실손보험을 유지하라고 권하고 있습니다.
또한 다초점 렌즈를 삽입하는 백내장 수술 등을 앞둔 경우도 지금 4세대로 갈아타는 것보다는 기존 실손보험을 유지하는 것이 유리합니다.
이렇듯 본인의 건강 상태를 미리 확인하고 예측할 수 있는 수술이나 치료, 질병이 있는 경우는 환승하지 않고 해당 질병에 관한 위험이 사라질 때까지 현재 실손보험을 유지하는 것이 유리합니다.
실손보험 환승은 결국 보험료를 낮춰주는 만큼 보장성을 줄여버리는 것입니다.
정부도 보험사도 환승을 권장하고 있는 것이 사실입니다. 그러나 본인의 상황을 잘 살피고 미리 계산해 본 후 환승 여부를 결정하는 것이 필요하겠습니다.
위의 기존 실손보험과 4세대 실손보험의 보험료 변동 등을 확인할 수 있도록 보험협회에서 참고할 수 있는 사이트를 개설하여 제공하고 있습니다.
위의 사이트는 '실손보험 계약 전환 간편 계산기'로, 기존 실손보험 가입자가 4세대 실손보험 상품으로 변경하기 전 미리, 환승 전후 보험료, 의료비 본인부담액, 보험금 등을 비교 조회할 수 있도록 미리 계산해 볼 수 있습니다.
결론
결론적으로 실손보험 환승은
1) 보험사 입장에서 이전 세대 실손보험이 보험사에 이득이 되지 않기 때문에 새로운 상품으로 가입을 유도하는 것입니다.
2) 내가 가진 실손보험이 몇 세대 상품인지 확인하고, 환승으로 인한 손익을 확인한 후, 건강검진으로 향후 위험 요소 여부를 체크하고 계산한 다음 환승 여부를 판단해야 합니다.
3) 현재 4세대 실손보험도 문제가 있다고 생각하고 5세대 실손보험을 개발･판매 예정이라고 합니다.
4) 이전 1･2세대 실손보험 가입자에게 금전적 혜택을 주고 5세대로 전환을 유도하는 방향을 논의하고 있다고 합니다. 여기서 금전적 혜택이란 실제로 현금을 지급하는 형태로 1･2세대 계약을 인수하는 방법이라고 합니다.
5) 지금 당장 부담스러운 보험료로 전환해야 할 상황이 아니라면 전환을 미뤄두고, 향후 언론보도나 정부 발표 등을 꼼꼼히 살피면서 전환 시점을 결정하시는 것이 좋습니다.
5세대 실손보험 개발 및 강제전환과 관련한 볼만한 영상을 아래에 링크하니 관심 있으신 분들은 확인하시기를 바랍니다.
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